Η ιστορία των αντιιικών της γρίπης: Μέρος 33ο
Περί αγνοουμένων πληθυσμών και των σοβαρών ζημιών
*των Tom Jefferson και Carl Heneghan*
Η ιστορία καταγράφει πολυάριθμες παρεμβάσεις από αρχές δημόσιας υγείας που συνιστούν ή διανέμουν αντιιικά φάρμακα για κρούσματα ILI, ειδικά σε κλειστές κοινότητες, όπως οίκους ευγηρίας.
Γράφοντας στο BMJ, η ιατρός και συγγραφέας Margaret McCartney τόνισε το πρόβλημα όταν ο ιατρικός διευθυντής του NHS England έγραψε:
“Είναι ανησυχητικό το γεγονός ότι οι γιατροί μπορεί να αποθαρρύνονται από τη συνταγογράφηση αντιιικών φαρμάκων και αυτό θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο ζωές…. Υπάρχει επίσης μια προσδοκία που ορίζεται στην Ορθή Ιατρική Πρακτική του GMC ότι ένας γιατρός θα ανταποκριθεί σε έναν οργανισμό που παρέχει συμβουλές για τη δημόσια υγεία”.
Η ΜακΚάρτνεϊ απάντησε με:
“Αυτό διαβάζεται ως συγκαλυμμένη απειλή: εάν οι γιατροί αποφασίσουν να μην συνταγογραφήσουν oseltamivir για όλους τους ασθενείς σε ένα γηροκομείο, οι δικηγόροι και το GMC θα μπορούσαν να ξεσκονίσουν τις ρόμπες τους και να εκσπλαγχνίσουν τον γιατρό επειδή δεν ακολούθησε τις εντολές. Σε ένα NHS με επίκεντρο τον ασθενή, τα πράγματα μπορεί να είναι διαφορετικά”.
Ο Δρ. Paul Roblin, ο οποίος εκπροσωπούσε γιατρούς στο Berkshire, στο Buckinghamshire και στο Oxfordshire, έγραψε στους συναδέλφους του προειδοποιώντας τους για την έλλειψη στοιχείων για το Tamiflu σε άτομα χωρίς συμπτώματα, αφού οι γιατροί ένιωσαν εκφοβισμό από τοπικούς εκπροσώπους της PHE (Δημόσια Υγεία της Αγγλίας) για να συνταγογραφήσουν. Η Deborah Cohen, επικεφαλής ερευνήτρια στο BMJ εκείνη την εποχή, κάλυψε την ιστορία. Αυτό που συνέβη στη συνέχεια ήταν μια από εκείνες τις ενδιαφέρουσες ανταλλαγές που πηγαίνουν στην καρδιά του τι σημαίνει αποδεικτικά στοιχεία.
Ο καθηγητής Nick Phin, προσωρινός διευθυντής του Κέντρου Παρακολούθησης και Ελέγχου Λοιμωδών Νοσημάτων και η Δρ. Rachel Moll, αμφότεροι από την πλέον ανενεργή Δημόσια Υγεία της Αγγλίας, έστειλαν μια ταχεία απάντηση στο άρθρο της Κοέν.
“Υπάρχουν πλέον πειστικά στοιχεία και αναλύσεις που υποστηρίζουν τη χρήση αντιιικής προφύλαξης μετά την έκθεση σε ορισμένες περιπτώσεις. Παρόλο που η συχνά αναφερόμενη ανασκόπηση της Cochrane δεν βρήκε καμία επίδραση των αντιιικών στα συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη, διαπίστωσε ότι η χρήση αντιιικών μετά την έκθεση συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του κινδύνου συμπτωματικής γρίπης που έχει αποδειχθεί εργαστηριακά με αναλογία κινδύνου 0,45 (55% μείωση του κινδύνου). Η ίδια ανασκόπηση αναφέρει επίσης ότι όταν η προφύλαξη από το oseltamivir χρησιμοποιήθηκε σε περιπτώσεις γνωστής έκθεσης σε ένα νοικοκυριό, μια κατάσταση παρόμοια με αυτή σε οίκους ευγηρίας, η μείωση του κινδύνου αυξήθηκε στο 80%”.
Ωστόσο, τι έδειξε η βάση αποδεικτικών στοιχείων; Σε μια απάντηση στους Phin και Μoll, ο Carl έγραψε:
“Ο καθηγητής Phin και η Dr. Moll λένε ότι η ανασκόπηση της Cochrane διαπίστωσε ότι η χρήση αντιιικών μετά την έκθεση συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του κινδύνου συμπτωματικής γρίπης που έχει αποδειχθεί εργαστηριακά με αναλογία κινδύνου 0,45 (μείωση 55% στον κίνδυνο). Ωστόσο, τι σημαίνει αυτό”;
“Ο ορισμός της εργαστηριακά αποδεδειγμένης συμπτωματικής γρίπης βασίζεται σε αναφερόμενα συμπτώματα ρινικής συμφόρησης, κεφαλαλγίας, ρίγη/ιδρώτα, πονόλαιμο, βήχα, κόπωση, μυαλγία και πυρετό, καθώς και σε αποτελέσματα δοκιμών καλλιέργειας και ορολογίας. Η κλινική γρίπη στις δοκιμές βασίστηκε σε θερμοκρασία τουλάχιστον 99 βαθμών Φαρενάιτ (37,2 βαθμοί Κελσίου), σε τουλάχιστον ένα σύμπτωμα, σε τουλάχιστον ένα αναπνευστικό σύμπτωμα και σε ένα θετικό τεστ καλλιέργειας ή σε τετραπλάσια αύξηση των αντισωμάτων της γρίπης. Πράγματι, οι αναστολείς νευραμινιδάσης μειώνουν τον κίνδυνο κλινικής γρίπης με βάση αυτόν τον ορισμό. Αλλά πώς το κάνουν αυτό”;
“Χρησιμοποιώντας δεδομένα για συμπτώματα που ήταν διαθέσιμα μόνο στην ενότητα 3 των αναφορών κλινικής μελέτης, μπορέσαμε να το προσδιορίσουμε. Ταξινομήσαμε την ασθένεια που μοιάζει με γρίπη ως κάθε περίπτωση που οι ασθενείς είχαν 2 ή περισσότερα από τα συμπτώματα (αναφέρονται παραπάνω). Με βάση αυτόν τον ορισμό, διαπιστώσαμε ότι το oseltamivir δεν μείωσε τις ασθένειες που μοιάζουν με γρίπη (RR 0,95, 95% CI 0,86 έως 1,06). Ωστόσο, βρήκαμε ότι ο πυρετός μειώθηκε (RR 0,62, 95% CI 0,42 έως 0,93), η αναλογία με εργαστηριακή επιβεβαίωση μειώθηκε (RR 0,59, 95% CI 0,41 έως 0,85) αλλά τα συμπτώματα εκτός από τον πυρετό δεν μειώθηκαν (RR 0,96, 95% CI 0,86 έως 1,07).
Επιπλέον, είναι σαφές από τις δοκιμές θεραπείας ότι το oseltamivir μειώνει την ανταπόκριση των αντισωμάτων στη γρίπη. Ως εκ τούτου, φαίνεται ότι η μόλυνση δεν προλαμβάνεται (όπως είπε η Roche), αλλά μάλλον το oseltamivir καταστέλλει τον πυρετό και μειώνει την απόκριση των αντισωμάτων και την αποβολή του ιού, αλλά δεν μειώνει τον κίνδυνο συμπτωματικής ασθένειας. Επιπλέον, για να επιτευχθεί αυτό, αυξάνεται ο κίνδυνος γαστρεντερικών συμπτωμάτων, πονοκεφάλων, ψυχιατρικών συνδρόμων και νεφρικών ανεπιθύμητων ενεργειών”.
Σε απάντηση στο “Τα αποτελέσματα της μελέτης WV15799, που έγινε σε νοικοκυριά, ισχύουν για πληθυσμό γηροκομείου”:
“Ο καθηγητής Phin και η Δρ. Moll λένε, “Η ίδια ανασκόπηση αναφέρει επίσης ότι όταν η προφύλαξη από το oseltamivir χρησιμοποιήθηκε σε περιπτώσεις γνωστής έκθεσης σε ένα νοικοκυριό, μια κατάσταση παρόμοια με αυτή στους οίκους ευγηρίαςας, η μείωση του κινδύνου αυξήθηκε στο 80%”.
Δεν είμαστε σίγουροι για το από πού προέκυψε η δήλωση για κατάσταση παρόμοια με ένα γηροκομείο. Δεν κάναμε τέτοια δήλωση στην ανασκόπηση της Cochrane ή στην αντίστοιχη αναθεώρηση του BMJ.
Η WV 15799 έγινε σε νοικοκυριά με τουλάχιστον 2 και μέγιστο 8 επαφές. 962 μέλη οικογενειακών επαφών 377 περιπτώσεων τυχαιοποιήθηκαν και έλαβαν Tamiflu ή εικονικό φάρμακο για 7 ημέρες (όλες οι περιπτώσεις παρέμειναν χωρίς θεραπεία εκτός από τη συμπτωματική ανακούφιση).
Οι πληροφορίες που είναι διαθέσιμες μόνο από την έκθεση κλινικής μελέτης δείχνουν ότι οι περιπτώσεις ήταν ηλικίας 26-30 ετών και μόνο πέντε από αυτές τις περιπτώσεις ήταν ηλικιωμένοι. Τα άτομα αποκλείστηκαν εάν είχαν καρκίνο, ανοσοκαταστολή, χρόνια ηπατική ή νεφρική νόσο, έπαιρναν στεροειδή ή είχαν ασταθείς ή μη ελεγχόμενες νεφρικές, καρδιακές, πνευμονικές, αγγειακές, νευρολογικές ή μεταβολικές διαταραχές (διαβήτης, διαταραχές του θυρεοειδούς, νόσος των επινεφριδίων), ηπατίτιδα ή κίρρωση. Τα άτομα με γνωστή σημαντική νεφρική νόσο (που ορίζεται ως κάθαρση κρεατινίνης <30 mL/min) αποκλείστηκαν επίσης, όπως και εκείνα με γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια, που είχε ως αποτέλεσμα περιορισμό της φυσικής δραστηριότητας.
Από τις 962 επαφές, η μέση ηλικία ήταν τα 34 έτη και ως αποτέλεσμα των κριτηρίων αποκλεισμού συμπεριλήφθηκαν μόνο 17 (1,8%) ηλικίας 65 ετών και άνω.
Τα άτομα σε θέσεις ιατρικών αρχών δεν έδειξαν διαβασμένα. Είναι τεμπέληδες και νόμιζαν ότι οι συνταγογραφικές τους δηλώσεις θα μπορούσαν να εκφοβίσουν τους γενικούς ιατρούς ώστε να συνταγογραφήσουν.
Εάν μόνο 17 άτομα άνω των 65 συμπεριλήφθηκαν στη δοκιμή σε νοικοκυριά και αποκλείονταν όλοι όσοι θα έμεναν σε γηροκομεία, τι να σκεφτούμε όταν οι υπάλληλοι της δημόσιας υγείας κάνουν δηλώσεις που είναι εσφαλμένες; Ένα από τα βασικά ερωτήματα που τίθενται κατά την εφαρμογή αποδεικτικών στοιχείων είναι, “ισχύει αυτό για τον ασθενή μου”; Στην περίπτωση της μελέτης WV15799, σίγουρα δεν ίσχυε για οίκους ευγηρίας.
