Δεν υπάρχει φάρμακο...
Discover more from Critical Thinking - The Newsletter
*του Prof. Paul Fenyves*
Σε αυτό το guest post, ο καθηγητής Fenyves [1], συζητά την ιδέα ενός φόρου κινδύνου. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να υπάρχουν μειονεκτήματα στο να δίνουμε ένα ιατρικό προϊόν για το οποίο μαθαίνουμε μόνο στην πορεία — και θα πρέπει να το συμπεριλάβουμε στη λήψη των αποφάσεών μας σήμερα. Νομίζω ότι όλοι οι μεγάλοι γιατροί το σκέφτονται αυτό, αλλά δεν το συζητάμε αρκετά. Ο καθηγητής Fenyves το διατυπώνει εδώ πολύ όμορφα.
Όταν προτείνουν μια ιατρική θεραπεία, οι γιατροί συχνά σκέφτονται την αιτιολόγηση “δεν μπορεί να βλάψει”. Πιστεύω ότι το “δεν μπορεί να βλάψει” είναι θεμελιωδώς ψευδές και δεν πρέπει ποτέ να γίνει αποδεκτό ως ο μοναδικός λόγος για μια ιατρική παρέμβαση. Μια καλύτερη παροιμία για την καθοδήγηση ιατρικών αποφάσεων είναι το “δεν υπάρχει τέτοιο πράγμα όπως ένα δωρεάν γεύμα”.
Η εξισορρόπηση των κινδύνων και των οφελών είναι βασικό μέρος της ζωής. Σε όλους τους τομείς, είμαστε αναγκασμένοι να ζυγίζουμε τα υπέρ και τα κατά, να δεχόμαστε συμβιβασμούς.
Η εξισορρόπηση των κινδύνων και των οφελών είναι φυσικά απαραίτητη και στην υγειονομική περίθαλψη, αλλά υπάρχει μια πρόσθετη επιπλοκή: Ενώ τα περισσότερα από τα οφέλη μιας ιατρικής παρέμβασης είναι γνωστά εκ των προτέρων, η ανακάλυψη όλων των κινδύνων μπορεί να διαρκέσει χρόνια ή δεκαετίες.
Κατά συνέπεια, όταν εξετάζουμε τις ιατρικές θεραπείες, ειδικά τις νεότερες θεραπείες, πιστεύω ότι οι γιατροί θα πρέπει να εφαρμόζουν έναν “φόρο κινδύνου” για να λογοδοτούν έτσι για τις βλάβες που συχνά θα πραγματοποιηθούν.
Ως παράδειγμα αυτών των ιδεών, λάβετε υπόψη το ακόλουθο ιατρικό χρονογράφημα:
Ένας 52χρονος άνδρας μπαίνει στο ιατρείο τον Απρίλιο του 1988, φορώντας, υποθέτω, ένα τζιν μπουφάν και παντελόνι Z. Cavarichi. Μόλις επέστρεψε από ένα ταξίδι στο Μεξικό, τις πρώτες του διακοπές μετά από καρδιακή προσβολή πριν από ένα χρόνο. Ενώ ήταν μακριά, κόλλησε ένα στομαχικό μικρόβιο και παρόλο που η διάρροιά του βελτιώνεται τώρα, ο γιατρός προτείνει μια θεραπεία με το αντιβιοτικό σιπροφλοξασίνη, επειδή “δεν μπορεί να βλάψει”…
Δύο εβδομάδες αργότερα, ο άνδρας επιστρέφει για να δει το γιατρό του. Αν και η διάρροια του είναι καλύτερα, τώρα παραπονιέται για έντονους πόνους στο πίσω μέρος των αστραγάλων του. Ο γιατρός γράφει μια συνταγή για ιβουπροφαίνη 600 mg και δίνει οδηγίες στον άνδρα να παίρνει ένα χάπι τρεις φορές την ημέρα για την επόμενη εβδομάδα. Δύο εβδομάδες αργότερα, ο άνδρας παθαίνει το δεύτερο έμφραγμα…
Οι γιατροί ανάμεσά σας έχουν ήδη καταλάβει. Η σιπροφλοξασίνη είναι ένα απίστευτα αποτελεσματικό και ευέλικτο αντιβιοτικό, αλλά τις τελευταίες δύο δεκαετίες μάθαμε ότι σχετίζεται με μια μάλλον υψηλή συχνότητα επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του πόνου του τένοντα και ακόμη και της ρήξης του τένοντα.
Η ιβουπροφαίνη (Motrin και Advil) είναι ένα ΜΣΑΦ (μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες) που μπορεί να θεραπεύσει αποτελεσματικά μια μεγάλη ποικιλία πόνων. Όμως, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, μάθαμε ότι τα ΜΣΑΦ μπορούν να προκαλέσουν ποικίλες βλάβες, συμπεριλαμβανομένου αυξημένου κινδύνου καρδιακής προσβολής.
Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι αυτά τα φάρμακα βρέθηκαν να έχουν σχετικούς κινδύνους. Άλλωστε όπως είπαμε, δεν υπάρχει δωρεάν μεσημεριανό γεύμα. Αλλά αυτό που είναι αξιοσημείωτο είναι πόσος χρόνος χρειάστηκε η ιατρική κοινότητα για να αποκαλύψει αυτούς τους κινδύνους. Πόσα άτομα χρειάστηκε να κατεβάσουν μερικά Advil πριν μάθουμε ότι είχαν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου;
Για να είμαι σαφής, το λέω αυτό όχι ως κριτική στην ιατρική κοινότητα, αλλά ως σκεπτικό για τον ιατρικό συντηρητισμό. Στην ιατρική, παίζουμε πάντα με τη φωτιά, χρησιμοποιώντας ισχυρά εργαλεία που μπορούν να αποφέρουν τεράστια οφέλη, αλλά πρέπει να τα χειριζόμαστε με προσοχή, για να μην καούμε.
Αυτή η προσέγγιση για την εξισορρόπηση των κινδύνων και των βλαβών έχει ενημερώσει τον τρόπο με τον οποίο έχω αξιολογήσει τις ιατρικές παρεμβάσεις σε όλη την πανδημία της Covid. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, έχουμε συστήσει δισθενή αναμνηστικά εμβόλια σε νέους υγιείς ανθρώπους και έχουμε χορηγήσει το Paxlovid σε εμβολιασμένους ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Και οι δύο αυτές παρεμβάσεις στερούνται ενδείξεων οφέλους και τα μέγιστα πιθανά οφέλη είναι μικρά. Ενώ μπορεί να μην υπάρχει κανένα όφελος, μπορεί πάντα να υπάρχει κίνδυνος βλάβης (τόσο γνωστός, όσο και αδιανόητος) και οι γιατροί θα πρέπει να ακολουθούν σχολαστικά την πρώτη μας πρόταση να μην κάνουμε κακό.
Φυσικά, κάθε κανόνας έχει την εξαίρεσή του και ίσως ένα παράδειγμα για κάτι που “δεν μπορεί να βλάψει” στην ιατρική είναι το εικονικό φάρμακο. Το εικονικό φάρμακο είναι μια αδρανής ουσία που αξιοποιεί την ικανότητα του σώματός μας να μετριάσει την υποκειμενική μας εμπειρία πόνου και ταλαιπωρίας. Ένα εικονικό φάρμακο μπορεί να μειώσει συγκρατημένα την ενόχλησή μας για ένα χρονικό διάστημα, χωρίς την ανάγκη για ένα “αληθινό” φάρμακο. Δεδομένου ότι ένα εικονικό φάρμακο στερείται ενεργών συστατικών, δεν μπορεί να μας βλάψει άμεσα.
Ωστόσο, μπορεί κανείς να φανταστεί μερικές σπάνιες περιπτώσεις όπου η χρήση ενός εικονικού φαρμάκου μπορεί να μας βλάψει: Η διάγνωση του καρκίνου καθυστερεί, επειδή η ενδεικτική δυσφορία αμβλύνεται, εμποδίζοντας την έγκαιρη επίσκεψη στο γιατρό. Ή ένα διάστρεμμα στον αστράγαλο επιδεινώνεται, επειδή μειώνεται ο προστατευτικός πόνος, ενθαρρύνοντας ένα πρόωρο τρέξιμο. Η δυσφορία είναι ένα μήνυμα από το σώμα μας για να επιβραδύνουμε και να αναζητούμε προβλήματα και επιτρέποντάς μας να αγνοήσουμε αυτό το μήνυμα, τα εικονικά φάρμακα ενδέχεται περιστασιακά να βλάψουν. Ωστόσο, θα έλεγα ότι το εικονικό φάρμακο είναι ό,τι πιο κοντινό σε ένα δωρεάν γεύμα που έχει να προσφέρει το φάρμακο.
Επιστρέφοντας στα ενεργά φάρμακα, θα κλείσω με το φάρμακο που ενημέρωσε περισσότερο την προσέγγισή μου για την εξισορρόπηση των οφελών και των κινδύνων: Τα αντιβιοτικά.
Η ανάπτυξη σύγχρονων αντιβιοτικών ήταν ένα απόλυτο θαύμα, σώζοντας ανείπωτες ζωές από λοιμώξεις που προηγουμένως δεν ήταν θεραπεύσιμες. Καθώς όμως τα αντιβιοτικά έγιναν όλο και πιο ευρέως διαθέσιμα, άρχισαν να χρησιμοποιούνται για όλο και λιγότερο σοβαρές λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων για τις οποίες δεν προσφέρουν κανένα όφελος, όπως το κοινό κρυολόγημα.
Η ευρεία χρήση αντιβιοτικών οδηγεί σε ένα απρόβλεπτο πρόβλημα: την αντίσταση. Τα βακτήρια εξέλιξαν μηχανισμούς για να επιβιώσουν από τα αντιβιοτικά, μειώνοντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Με τον καιρό, οι γιατροί έμαθαν ότι πρέπει να χρησιμοποιούν τα αντιβιοτικά πιο συνετά για να διατηρήσουν τη χρησιμότητα των φαρμάκων.
Στη συνέχεια ήρθε μια άλλη απροσδόκητη συνειδητοποίηση ότι τα αντιβιοτικά μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά το μικροβίωμά μας. Το μικροβίωμα είναι η πολύ μεγάλη και ποικιλόμορφη συλλογή ωφέλιμων βακτηρίων που καλύπτουν το δέρμα μας και επενδύουν τις εντερικές μας οδούς, ζώντας σε μια συμβιωτική σχέση με το σώμα μας. Το μικροβίωμα μας προστατεύει από περισσότερους παθογόνους οργανισμούς, βοηθά στην εκπαίδευση του ανοσοποιητικού μας συστήματος, μας παρέχει τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά και βοηθά στην πέψη των τροφών μας.
Αν και οι επιστήμονες γνώριζαν το μικροβίωμα εδώ και αρκετό καιρό, η ιατρική κοινότητα αγνοούσε σε μεγάλο βαθμό το σύστημα μέχρι περίπου το 2010. Έτσι, για περισσότερο από μισό αιώνα, οι γιατροί συνταγογραφούσαν αντιβιοτικά, χωρίς να γνωρίζουν ότι επηρέαζαν ένα βασικό σύστημα του σώματος. Ενώ οι συνέπειες της αλληλεπίδρασης των αντιβιοτικών με το μικροβίωμά μας είναι ασαφείς, οι επιστήμονες έχουν υποθέσει ότι αυτός ήταν ένας παράγοντας που συμβάλλει στα αυξανόμενα ποσοστά αλλεργικών και αυτοάνοσων ασθενειών.
Λόγω του προβλήματος της αντίστασης και των αλληλεπιδράσεων με το μικροβίωμα, είμαι πιο προσεκτικός όταν συνταγογραφώ αντιβιοτικά. Είναι λιγότερο πιθανό να χρησιμοποιήσω αντιβιοτικά για ηπιότερες ή βελτιωτικές λοιμώξεις, πιο πιθανό να δοκιμάσω πρώτα μια πορεία προσεκτικής αναμονής. Και προσπαθώ να αφήσω ένα μικρότερο “αποτύπωμα αντιβιοτικών”, ευνοώντας μικρότερες θεραπείες, χαμηλότερες δόσεις και θεραπείες λιγότερο ευρέος φάσματος.
Γενικότερα, το ιστορικό των αντιβιοτικών θα πρέπει να μας υπενθυμίζει ότι πρέπει να ασκούμε ιατρική ταπεινότητα. Το ανθρώπινο σώμα είναι περίπλοκο, η κατανόησή μας είναι ελλιπής και οι παρεμβάσεις μας μπορεί να έχουν απροσδόκητες συνέπειες που έρχονται στο φως χρόνια αργότερα. Όταν τα οφέλη είναι μικρά και αβέβαια, θα πρέπει να προχωρήσουμε με προσοχή.
1 Ο Paul J. Fenyves, MD είναι πιστοποιημένος γιατρός εσωτερικής ιατρικής. Παρέχει πρωτοβάθμια φροντίδα με την Weill Cornell Medicine, όπου είναι Αναπληρωτής Διευθυντής, Digital Care and Innovation for Primary Care.