Προς υπεράσπιση της τυχαιοποιημένης δοκιμής
Χρειάστηκαν χιλιετίες για να αναπτυχθεί, αλλά ακόμα δεν μπορούμε να την αγκαλιάσουμε
*του Vinay Prasad*
Οι περισσότερες ιστορίες της τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής περιλαμβάνουν τον James Lind και τις μελέτες MRC της δεκαετίας του 1940 και πολλοί συζητούν την ακριβή περίπτωση όταν μια μελέτη ήταν τόσο τυχαιοποιημένη, όσο και ελεγχόμενη. Δεν θα επαναλάβω αυτή τη συζήτηση, αλλά θα πω σε γενικές γραμμές: σχεδόν όλοι οι μελετητές συμφωνούν ότι οι τυχαιοποιημένες δοκιμές επινοήθηκαν τον 20ο αιώνα με κάποιες πρώιμες προσπάθειες τον 19ο και το πιο σημαντικό, όλοι συμφωνούν ότι δεν εκτελέσαμε RCT το 200 π.Χ.
Μα γιατί όχι;
Για να φτιάξετε αεροπλάνα, χρειάζεστε ελαφριά, ισχυρά και ανθεκτικά υλικά, όπως αλουμίνιο και άλλα κράματα μετάλλων. Έπρεπε να εξάγουμε, να τελειοποιήσουμε, να καλουπώσουμε και να διαμορφώσουμε μέταλλο, πριν μπορέσουμε να έχουμε το Boeing 767. Για τεχνολογίες που βασίζονται σε άλλες, είναι λογικό να μην εμφανίστηκαν νωρίτερα, αλλά αυτό δεν ισχύει για τις RCT.
Δεν χρειάζεστε τίποτα για να τυχαιοποιήσετε. Μια ομάδα ανθρώπων πριν από 10.000 χρόνια θα μπορούσε να χωρίσει τη γη σε 100 τεταρτημόρια, να την τυχαιοποιήσει σε δύο στελέχη μιας καλλιέργειας και να μετρήσει ποιο από αυτά είχε μεγαλύτερη απόδοση. Πριν από 4.000 χρόνια, θα μπορούσαμε να είχαμε τυχαιοποιήσει 1.000 άτομα που πάσχουν από λέπρα σε 4 διαφορετικά φαρμακευτικά βάμματα. Οι Ευρωπαίοι θα μπορούσαν να είχαν τυχαιοποιήσει τους ανθρώπους να πίνουν μία από τις δύο μπύρες για μια εβδομάδα και να ανακαλύψουν τι προκάλεσε χειρότερο hangover. Και ακόμη και οι Ρωμαίοι θα μπορούσαν να έχουν τυχαιοποιήσει τους ανθρώπους σε μολύβδινους εναντίον άλλων αυλών και να έχουν μελετήσει την ψυχική τους υγεία 10 χρόνια αργότερα.
Ωστόσο, κανένας από αυτούς δεν το έκανε.
Γρήγορα προς τα εμπρός μέχρι σήμερα. Παρά τον σχεδόν έναν αιώνα τυχαιοποίησης που ανατρέπει συνεχώς τη συμβατική σοφία, που μας δίνει συνεχώς ιδέες, παραμένει μια μεγάλη ομάδα ανθρώπων (μερικοί αυτοαποκαλούνται επιστήμονες) που παραμένουν αντίθετοι.
“Δεν μπορείτε να μελετήσετε εάν οι μάσκες επιβραδύνουν την εξάπλωση της COVID19 ή του RSV στα παιδιά, επειδή δεν μπορούμε να τυχαιοποιήσουμε τα παιδιά”.
“Δεν μπορούμε να τυχαιοποιήσουμε τους ανθρώπους σε δισθενείς ενισχυτικές και να μετρήσουμε τα ποσοστά σοβαρής νόσου – για να δούμε αν έχουν πραγματικά οφέλη”
“Δεν μπορούμε να κάνουμε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή του teclistimab σε υποτροπιάζουσα νόσο ή οποιοδήποτε από το μυέλωμα που σιγοκαίει”
“Δεν μπορούμε να τυχαιοποιήσουμε τους ανθρώπους σε δωρεάν τεστ για την COVID ή όχι”
“Δεν μπορούμε να τυχαιοποιήσουμε τους εργαζόμενους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης για μασκοφορία επ’ αόριστον ή όχι”
Φυσικά, όλοι αυτοί οι ισχυρισμοί είναι ψέματα — είναι ψευδείς, καθαρά και απλά. Ακόμη χειρότερα είναι επιβλαβείς. Μας εμποδίζουν από το να πετύχουμε τη γνώση.
Θα μπορούσατε να έχετε εκτελέσει πολλές RCT συμπλέγματος διαφορετικών στρατηγικών μασκοφορίας. Θα μπορούσατε εύκολα να απαιτήσετε RCT για τη μέτρηση της θνησιμότητας για νέα φάρμακα για τον καρκίνο (αποδείξαμε ότι θα προέκυπταν ακόμη πιο γρήγορα από τις τρέχουσες μη ελεγχόμενες δοκιμές) και θα μπορούσατε να εκτελέσετε δοκιμές σε ανθρώπους δισθενών ενισχυτικών που θα μετρούν τη σοβαρή ασθένεια. Στην πραγματικότητα, ο Peter Marks του FDA μόλις έγραψε στο JAMA την περασμένη εβδομάδα ότι μπορεί να το ρωτήσει στο μέλλον. Φυσικά, θα μπορούσατε να τυχαιοποιήσετε έναν προ-καρκίνο (όπως το μυέλωμα που σιγοκαίει) σε θεραπεία ή παρατήρηση και να μετρήσετε την επιβίωση.
Περισσότερο από το θα μπορούσαμε — θα πρέπει να κάνουμε αυτές τις δοκιμές, θα έπρεπε να τις κάνουμε και πρέπει να τις κάνουμε. Είναι επιστημονικά και ηθικά λάθος να προωθούνται πολιτικές χρόνο με το χρόνο χωρίς αξιόπιστα δεδομένα που να βοηθούν. Μόνο η τυχαιοποίηση λύνει όλα τα προβλήματα ταυτόχρονα. Χρόνος μηδέν, σύγχυση, προκατάληψη επιλογής και πολλά άλλα. Είναι το πιο ισχυρό εργαλείο για τον διαχωρισμό της ευχής από ένα πραγματικό σήμα.
Μερικοί άνθρωποι χρησιμοποιούν το κάπνισμα ως παράδειγμα για το γιατί δεν χρειάζονται RCT. Άλλοι χρησιμοποιούν το αλεξίπτωτο ως αναλογία. Για να κρατήσουμε αυτό το σχόλιο σύντομο: έχουμε καταρρίψει αυτά τα επιχειρήματα στη βιβλιογραφία που έχει αξιολογηθεί από ομοτίμους εδώ.
Ωστόσο, σε όλα αυτά τα θέματα - είμαστε ακριβώς όπως οι άνθρωποι του 200 π.Χ. Δεν έκαναν δοκιμές για να φορέσουν μάσκες στα παιδιά στα χρόνια της πανούκλας, ούτε κι εμείς.
Είναι αδύνατο να γνωρίζουμε γιατί μια απλή ιδέα όπως η τυχαιοποίηση χρειάστηκε τόσο πολύ για να αναπτυχθεί και εξακολουθεί να είναι κολλημένη στο έδαφος, αλλά η καλύτερη εικασία μου είναι ότι ουσιαστικά δεν αρέσει στον αφηγηματικό μας εγκέφαλο.
Για να αγκαλιάσετε την τυχαιοποίηση, πρέπει να καταλάβετε ότι πολλά πράγματα στη ζωή είναι τυχαία και έχουν τυχαία παραλλαγή. Πολλά μοτίβα που παρατηρείτε, ή στα οποία πιστεύετε, λένε απλώς μια ιστορία από τυχαία παραλλαγή. Αυτό είναι δύσκολο για εγκεφάλους που λειτουργούν με βάση την αφήγηση της ιστορίας. Φυσικά είναι "απλώς λογικό" ότι οι μάσκες λειτουργούν και κάποτε "ήταν λογικό" ότι το flecainide μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου πρέπει να σώζει ζωές. Το πρόβλημα με την ιατρική "που είναι λογική" είναι συχνά ότι δεν λειτουργεί. Ίσως κάποιος πρέπει να γράψει ένα βιβλίο για αυτό…
Χιλιάδες χρόνια έχουν περάσει από τις πυραμίδες της Αιγύπτου ως την τυχαιοποιημένη δοκιμή και όμως, οι αρχαίοι πολύ εύκολα θα μπορούσαν να είχαν επινοήσει αυτήν τη μέθοδο. Είχαν στη διάθεσή τους όλα τα εργαλεία για αυτό. Το γεγονός ότι δεν το έκαναν και ότι οι ειδικοί σήμερα δεν το καταλαβαίνουν, είναι μόνο απόδειξη ότι έχουμε ακόμη πολύ δρόμο μπροστά μας. Προσβλέπω στη μελλοντική κοινωνία που θα αγκαλιάζει πλήρως τη δύναμη της τυχαιοποίησης. Υποψιάζομαι ότι θα πάρει πολύ καιρό μετά τη ζωή μου…
Ευχαριστώ πολύ που είστε δωρεάν συνδρομητής στο Critical Thinking Newsletter. Εάν θέλετε να υποστηρίξετε την δουλειά μου,
μπορείτε να με κεράσετε έναν καφέ στην σελίδα μου στο Ko-fi, ή
να γίνετε ενεργός υποστηρικτής της προσπάθειάς μου, αγοράζοντας μία μηνιαία συνδρομή.
Σας ευχαριστώ θερμά για την υποστήριξη!
