Πόσα εμβόλια για την COVID είναι αρκετά;
Σκέψεις για τις αέναες ενισχυτικές δόσεις και τη διστακτικότητα για τον εμβολιασμό
*του Wil Ward*
Τον Δεκέμβριο του 2021, βρέθηκα να εργάζομαι στη ΜΕΘ για πρώτη φορά ως ασκούμενος οικογενειακής ιατρικής. Ήταν η κορυφή του κύματος της Δέλτα στη Δυτική Πλευρά του Σικάγο. Υπηρέτησα τη γειτονιά του Όστιν, δυσανάλογα εξασθενημένη από υπερβολικές δόσεις οπιοειδών, βία με όπλα και φυλακίσεις, για να μην αναφέρουμε τη ΧΑΠ, τον διαβήτη και το άσθμα. Εδώ, υπάρχει επίσης έλλειψη πάρκων, δέντρων και παντοπωλείων. Στη θέση τους υπάρχουν γωνιακές κάβες ποτών και επιβιβασμένες επιχειρήσεις. Στο Όστιν, η υγεία υπάρχει σε ασταθές έδαφος. Η γειτονιά αποτελείται κατά 75% από Μαύρους και 17% Ισπανόφωνους.
Κατά τη διάρκεια αυτού του μήνα, είδα την COVID να δίνει θανατηφόρα πλήγματα σε αυτήν την κοινωνικά ευάλωτη γειτονιά.
Στη ΜΕΘ, οι ασθενείς πάλεψαν με την COVID για μέρες, ακόμη και εβδομάδες, στον γκρεμό της αναπνευστικής κατάρρευσης. Πέρα από την καθιερωμένη θεραπεία, συχνά ένιωθα ότι λίγα πράγματα μπορούσαν να γίνουν, αλλά περίμενα να ξεδιπλωθεί η μοίρα του θύματος.
Εκείνο τον μήνα, ακολούθησα τον κο. Α για αρκετές εβδομάδες. Η ακτινογραφία θώρακός του ήταν χαρακτηριστική για την COVID-19: διάχυτη θολότητα των αεραγωγών. Με κάθε ανάσα, το κεφάλι του κουνιόταν καθώς τεντωνόταν για να τραβήξει κάθε πιθανό μόριο οξυγόνου στους πνεύμονές του. Ήταν τόσο άρρωστος, που έμεινε μια εβδομάδα χωρίς να φάει. Αποκάλυψα διστακτικά ότι εάν η κατάστασή του επιδεινωθεί πολύ περισσότερο, θα συνιστούσαμε τη διασωλήνωση. Οι μέρες περνούσαν και συνέχισε να χρειάζεται CPAP με 100% οξυγόνο. Η πιθανότητα επιβίωσής του μειώνονταν.
Ο κύριος Α περιστασιακά παραληρούσε. Αλλά σε στιγμές διαύγειας, ζητούσε κάθε πιθανή παρέμβαση, εκτός από τη διασωλήνωση. Μια μέρα, μέσω αναπνοών, είχε ένα εκπληκτικό αίτημα: εμβολιασμός κατά της COVID-19. Είχε αρνηθεί τον εμβολιασμό πριν αρρωστήσει. Τώρα, αναρωτήθηκε αν ο εμβολιασμός στα πρόθυρα του θανάτου θα μπορούσε να του σώσει τη ζωή.
Εκείνη την εποχή, η έρευνα έδειχνε ότι ο προηγούμενος εμβολιασμός μπορεί να του είχε σώσει τη ζωή.
Ευτυχώς, η κατάστασή του βελτιώθηκε και το θέμα δεν επανεξετάστηκε.
Η κοινή γνώμη για τον εμβολιασμό κατά της COVID συχνά απεικονίζεται ως μια μάχη μεταξύ των Ρεπουμπλικανικών και των Δημοκρατικών ιδεολογιών. Το προβλέψιμο αποτέλεσμα ήταν η μαζική υστερία. Η πολιτικοποίηση της επιστήμης της COVID έχει καταστήσει την αντικειμενική δημόσια εκπαίδευση αδύνατη. Η τεκμηριωμένη συζήτηση για τα προηγούμενα και μελλοντικά εμβόλια κατά της COVID απουσιάζει από τα μέσα ενημέρωσης. Αντίθετα, το κοινό ενημερώνεται από τις τακτικές φόβου, τον πολιτικό φυλετισμό και τις εγκρίσεις των διασημοτήτων.
Στο Όστιν, ανακάλυψα ότι η διστακτικότητα για τον εμβολιασμό σπάνια προέρχεται από την πολιτική ιδεολογία. Εδώ, ο Τζο Μπάιντεν κέρδισε το 90+% των ψήφων της γειτονιάς. Ωστόσο, η διστακτικότητα για τα εμβόλια είναι διάχυτη. Ίσως αυτό να είναι αναμενόμενο. Από επιστήμονες έως πολιτικούς, η γνώμη των ειδικών έχει αποτύχει συνήθως να απομακρύνει αυτή τη γειτονιά από την αταξία.
Ίσως υπάρχει πλεόνασμα ειδικών και έλλειψη ενημερωμένης συναίνεσης. Αυτό το φαινόμενο επιμένει εντός και πέρα από το Όστιν.
Στις 24 Σεπτεμβρίου, οι New York Times δημοσίευσαν το άρθρο “Τρεις δόσεις για το φθινόπωρο: Τι πρέπει να γνωρίζετε”. Περιέχει μια απόκοσμη απουσία πληροφοριών “αναγκαίας γνώσης”. Από τον αναγνώστη αναμένεται να αποδεχθεί τη γνώμη των ειδικών στην ονομαστική της αξία. Ένα αξιοπρεπές άρθρο μπορεί να προσπαθούσε να απαντήσει σε τουλάχιστον μία από αυτές τις ερωτήσεις:
Ποιες δοκιμές οδήγησαν στην έγκριση αυτών των εμβολίων;
Ήταν υψηλής ποιότητας; Ποιοι ήταν οι περιορισμοί τους;
Ποια είναι η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών; Τις βιώνουν πιο συχνά ορισμένα δημογραφικά στοιχεία;
Πόσο εξουθενωτικά είναι τα ανεπιθύμητα συμβάντα;
Πόσο συχνά ο εμβολιασμός θα αποτρέψει τη νοσηλεία και τον θάνατο;
Ο εμβολιασμός προλαμβάνει τη μόλυνση ή τη μετάδοση;
Κατά μέσο όρο, πόσες ημέρες θα προστεθούν στη ζωή ενός εμβολιασμένου ατόμου;
Ποιο είναι το κόστος;
Οι New York Times δεν αντιμετωπίζουν επαρκώς αυτά τα ερωτήματα.
Αλλά θα προσπαθήσω να συμπληρώσω.
Οφέλη
Τα CDC περιέγραψαν πρόσφατα τα οφέλη που πρέπει να περιμένουμε από τον επαναληπτικό εμβολιασμό κατά της COVID το 2023-2024. Το νέο εμβόλιο προαναγγέλλεται για την ενίσχυση των επιπέδων αντισωμάτων έναντι νέων παραλλαγών. Αλλά αυτό δεν είναι “όφελος”. Δεν υπάρχει αποδεδειγμένη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων αντισωμάτων και της πρόληψης σοβαρής ασθένειας και θανάτου. Απαιτούνται άμεσες αποδείξεις για τα σκληρά κλινικά αποτελέσματα.
Κατά την ανακοίνωση του νέου εμβολίου για την XBB.1.5, τα CDC εκτίμησαν τα ποσοτικά οφέλη που θα μπορούσαμε να περιμένουμε από τη νέα αναμνηστική. Εκτιμούν τα ακόλουθα οφέλη για κάθε 1.000.000 δόσεις σε κάθε δημογραφικό:
6 μηνών – 4 ετών: Αποφυγή 103 νοσηλειών
5 – 11 ετών: Αποφυγή 16 νοσηλειών
12 – 17 ετών: Αποφυγή 19-95 νοσηλειών, 5-19 εισαγωγών σε ΜΕΘ και “ίσως έναν θάνατο”
18 – 49 ετών: Αποφυγή 75 νοσηλειών
Όταν ένα μέγεθος αποτελέσματος είναι τόσο μικροσκοπικό, καθίσταται κρίσιμο να αποφευχθεί η μεροληπτική συλλογή δεδομένων κατά τη διατύπωση αυτών των εκτιμήσεων. Στην ιδανική περίπτωση, αυτό γίνεται μέσω τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. Αντίθετα, τα CDC βασίζονται σε δεδομένα παρατήρησης. Μια πρόσφατη δημοσίευση στο NEJM καταδεικνύει ότι τα δεδομένα παρατήρησης υπερβάλλουν τα οφέλη των ενισχυτικών δόσεων κατά της COVID. Τα οφέλη μπορεί να υπερβάλλονται κατά μια ολόκληρη τάξη μεγέθους. Αυτό οφείλεται στην “προκατάληψη του υγιούς εμβολιασμένου” — οι άνθρωποι που επιλέγουν τον εμβολιασμό είναι γενικά πιο υγιείς.
Βλάβες
Σύμφωνα με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, οι παρακάτω είναι οι εκτιμώμενοι κίνδυνοι ανά 1.000.000 δόσεις εμβολίων mRNA για την COVID:
Pfizer: 1.010 σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες
Moderna: 1.510 σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ορίζονται ως “θάνατος, απειλητική κατάσταση για τη ζωή τη στιγμή του συμβάντος, νοσηλεία σε νοσοκομείο ή παράταση της υπάρχουσας νοσηλείας, επίμονη ή σημαντική αναπηρία/ανικανότητα, μια συγγενής ανωμαλία/εκ γενετής ελάττωμα, ιατρικά σημαντικό γεγονός, με βάση την ιατρική κρίση”.
Η βάση δεδομένων EudraVigilance συγκρίνει το εμβόλιο για την COVID-19 με το εμβόλιο της γρίπης. Τα εμβόλια κατά της COVID-19 φαίνεται να προκαλούν περισσότερες αλλεργικές αντιδράσεις, αρρυθμίες, γενικά καρδιαγγειακά συμβάντα, πήξη αίματος, αιμορραγίες, γαστρεντερικές και οφθαλμικές αντιδράσεις, αντιδράσεις σεξουαλικών οργάνων και θρόμβωση. Συνηθέστερα, τα εμβόλια mRNA φαίνεται να προκαλούν περισσότερο πυρετό και ημέρες απώλειας εργασίας.
Η μυοκαρδίτιδα είναι μια αξιοσημείωτη ανεπιθύμητη ενέργεια που εμφανίζεται περίπου 100 - 300 φορές για κάθε 1.000.000 δόσεις σε άνδρες <40 ετών. Ο κίνδυνος είναι χαμηλότερος σε άλλα δημογραφικά στοιχεία. Η σοβαρότητα της μυοκαρδίτιδας κυμαίνεται από ήπια έως εξουθενωτική.
Τα CDC ισχυρίζονται ότι η μυοκαρδίτιδα εμφανίζεται πιο συχνά μετά τη μόλυνση, παρά μετά τον εμβολιασμό. Αλλά ακόμη και εδώ, τα CDC κάνουν λάθος. Μια δημοσίευση στο JAMA Cardiology βρήκε 28 φορές υψηλότερο ποσοστό μυοκαρδίτιδας σε νεαρούς άνδρες μετά τον εμβολιασμό, σε σύγκριση με μετά από μόλυνση. Είτε έτσι, είτε αλλιώς, θα πρέπει να αναρωτηθούμε: πρέπει οι νέοι να εκτίθενται επανειλημμένα σε σοβαρές πιθανές βλάβες για ελάχιστο πιθανό όφελος;
Άγνωστα
Στην αρχή της πανδημίας, τυχαιοποιημένα δεδομένα έδειξαν ότι δύο εμβόλια σε σύντομη διαδοχή μείωσαν τη συχνότητα της μόλυνσης από την COVID (Pfizer, Moderna). Γνωρίζουμε με σχετικά μεγάλη βεβαιότητα ότι τα πρώτα εμβόλια μπορεί να έσωσαν ζωές στους ευάλωτους πληθυσμούς.
Το όφελος στη θνησιμότητα του επαναλαμβανόμενου εμβολιασμού είναι ένα σημαντικό άγνωστο. Θα πρέπει να σχεδιάσουμε δοκιμές για να αξιολογήσουμε τη συχνότητα των θανάτων από όλες τις αιτίες μετά από ενισχυτικές δόσεις εμβολίου για την COVID. Παρόμοια με τον προσυμπτωματικό έλεγχο με μαστογραφία, οι καθαρές βλάβες και τα οφέλη θα μπορούσαν να είναι ισόποσα. Θα μπορούσε ο επαναλαμβανόμενος εμβολιασμός να είναι ακόμη και καθαρός κίνδυνος;
Πρέπει να επανεξετάσουμε αυτό το ερώτημα.
Δεδομένα από τη Γουινέα-Μπισάου το 1981 κατέδειξαν αυξημένη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες στα μωρά μετά τον εμβολιασμό με DTP. Το μέγεθος της επίδρασης ήταν εκπληκτικά μεγάλο στις γυναίκες: δεκαπλάσια αύξηση στο ποσοστό θνησιμότητας. Μερικές φορές τέτοια ευρήματα δεν αποκαλύπτονται, εκτός εάν μελετηθούν σκόπιμα με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές. Σε αυτή την περίπτωση, η αυξημένη θνησιμότητα μετά τον εμβολιασμό με DTP επιβεβαιώθηκε με πρόσθετες δοκιμές.
Αν και το εμβόλιο DTP δεν χρησιμοποιείται στις Ηνωμένες Πολιτείες, αυτή η σημαντική ανακάλυψη θα πρέπει να προκαλέσει ευρύτερη έρευνα.
Θα πρέπει να αξιολογούμε αυστηρά τις ενισχυτικές δόσεις για την COVID με δοκιμές υψηλής ποιότητας. Πώς θα ξέρουμε πότε είχαμε αρκετές;
Τελικές σκέψεις
Τον Σεπτέμβριο δούλεψα άλλον ένα μήνα στη ΜΕΘ. Ήταν μια τουλάχιστον διαφορετική εμπειρία. Ένας μόνο ασθενής είχε COVID. Αλλά εισήχθη με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, ο πιο πιθανός ένοχος της αναπνευστικής του ανεπάρκειας. Αμφιβάλλω κατά κάποιο τρόπο ότι η νέα αναμνηστική θα είχε αποτρέψει τη νοσηλεία του.
Με τα διαθέσιμα δεδομένα, η σύγκριση βλαβών και οφελών δεν είναι απλή. Λίγο πριν την πανδημία, οι Green et al. ρώτησαν: “Πρέπει τα αποδεικτικά στοιχεία να συνοδεύονται από ημερομηνία λήξης;”. Το 2021, είχαμε αξιοπρεπή δεδομένα για να υποστηρίξουμε τον εμβολιασμό εκείνη τη στιγμή. Αλλά τώρα, ο ιός συνήθως προκαλεί ήπια ασθένεια και οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν κάποια μορφή ανοσίας.
Οι αρχικές δοκιμές εμβολίου για την COVID έχουν λήξει.
Θα πρέπει να θεσπιστεί μια μεγάλη τυχαιοποιημένη δοκιμή για την ταυτόχρονη αξιολόγηση των συνεχιζόμενων βλαβών και οφελών των ενισχυτικών. Αυτό δεν απαιτήθηκε από τον FDA για το νεότερο εμβόλιο. Αντίθετα, ο FDA ζήτησε από την Pfizer να μελετήσει το νέο εμβόλιο μόνο σε 10 ποντίκια. Η Moderna μελέτησε το δικό τους μόνο σε 50 ανθρώπους. Ένα άτομο (2%) είχε σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια.
Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, η καθαρή βλάβη φαίνεται πιθανή με τις ενισχυτικές δόσεις για την COVID σε ορισμένους πληθυσμούς. Μια ανάλυση κινδύνου-οφέλους που δημοσιεύτηκε πέρυσι προτείνει μια δυσμενή ανάλυση κινδύνου-οφέλους για άτομα ηλικίας 18-29 ετών.
Στο Ηνωμένο Βασίλειο και την Αυστραλία, ο επαναληπτικός εμβολιασμός κατά της COVID δεν συνιστάται για άτομα χαμηλού κινδύνου κάτω των 65 ετών. Αυτό μπορεί να είναι λογικό. Αλλά δεν έχουμε δεδομένα για να το αποδείξουμε.
Οι μόνοι σαφείς νικητές είναι η Moderna και η Pfizer. Ίσως ήταν κάποτε ήρωες. Ωστόσο, έχουν πείσει τα CDC και τον FDA ότι ο διαρκής εμβολιασμός κατά της COVID είναι απαραίτητος χωρίς αξιόπιστα δεδομένα. Έχουν πείσει τους φορολογούμενους και τους καταναλωτές να δαπανήσουν πάνω από 100 $ ανά δόση, 4 φορές το κόστος των προηγούμενων εμβολίων.
Ως η μόνη χώρα που ωθεί ενισχυτικές δόσεις σε υγιή βρέφη 6 μηνών, θα έπρεπε να παράγουμε τα αρτιότερα δεδομένα στον κόσμο. Αντίθετα, παίρνουμε τίτλους αντισωμάτων από 10 ποντίκια…
Τα CDC και ο FDA περιορίζουν την εμπιστοσύνη του κοινού, παραιτούμενοι από το καθήκον τους να το προστατεύουν και να το ενημερώνουν σωστά. Εν τω μεταξύ, οι πρόσφατες ενέργειές τους ευθυγραμμίζονται με τα οικονομικά συμφέροντα της Pfizer και της Moderna.
Η συναίνεση σε αέναες ενισχυτικές δόσεις εμβολίου για την COVID δεν είναι ενημερωμένη, είναι κατασκευασμένη…