Ο γρίφος της μετάδοσης του SARS-CoV-2
Μέρος 2ο
*των Tom Jefferson & Carl Heneghan*
Στα τέλη του 2020, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας μας ζήτησε να εξετάσουμε και να συνοψίσουμε τα στοιχεία για το τι ήταν γνωστό σχετικά με τον τρόπο μετάδοσης του SARs-CoV-2. Ο τρόπος με τον οποίο μεταδίδονται τα παθογόνα από άτομο σε άτομο - άμεσα ή έμμεσα - είναι κεντρικό στοιχείο για τη διαχείριση αυτής ή οποιασδήποτε άλλης επιδημίας.
Για παράδειγμα, στη Διάλεξη 2 του μαθήματος του John Snow, συζητήσαμε πώς ο Snow προσπάθησε να εξακριβώσει τους χρόνους και την εξέλιξη, τις συνθήκες και τα αποτελέσματα κάθε εστίας. Στη Διάλεξη 14, αναφέραμε πώς χρησιμοποίησε μια λογική διαδικασία που ονομάζεται επαγωγή για να ανακαλύψει τη σχέση μεταξύ του νερού και της χολέρας και στη συνέχεια προχώρησε ένα βήμα παραπέρα. Περιέγραψε αρκετές περιπτώσεις μετάδοσης από επαφή, ειδικά όποτε οι άνθρωποι ήρθαν σε επαφή με ρούχα λερωμένα με τα περιττώματα των κρουσμάτων. Μόνο με την ανακάλυψη της χολέρας ως υδατογενούς ασθένειας κατέστη δυνατό να αποτραπούν περαιτέρω κρούσματα με διαχωρισμό του πόσιμου νερού από τα λύματα.
Επομένως, η κατανόηση της μετάδοσης είναι απαραίτητη για την κατανόηση του πότε και του τρόπου που πρέπει να παρέμβουμε. Οι σύγχρονοι μιασματικοί υποστηρίζουν ότι ο SARS-CoV-2 μεταδίδεται κυρίως με αερολύματα, αλλά τα στοιχεία που παρέχουν σε αυτήν την εποχή της μοριακής επιδημιολογίας είναι εξαιρετικά ελάχιστα.
Ο μόνος τρόπος που γνωρίζουμε για να αξιολογήσουμε το ζήτημα της μετάδοσης είναι να χρησιμοποιήσουμε συστηματικές μεθόδους ανασκόπησης. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις περιλαμβάνουν ένα ολοκληρωμένο σχέδιο που στοχεύει στη μείωση της μεροληψίας με τον εντοπισμό, την αξιολόγηση και τη σύνθεση όλων των σχετικών μελετών για ένα θέμα. Επιλύουν το πρόβλημα της μεροληψίας στην επιλογή των μελετών, αποφεύγοντας την “επιλογή” μελετών με βάση τη διαθεσιμότητα ή την προτίμηση του συγγραφέα.
Αναζητήσαμε τους πιο πιθανούς τρόπους μετάδοσης: αερομεταφορά (ένας ασαφής όρος που περιλαμβάνει μεγάλα σταγονίδια από φτέρνισμα έως λεπτό αερόλυμα ή ακόμα και τον ίδιο τον αέρα), επαφή, φομίτες (σωματίδια σκόνης), μέσω στόματος - κοπράνων και κάθετη (από μητέρα σε μωρό).
Στην αρχή των ανασκοπήσεών μας, εντυπωσιαστήκαμε από την κακή ποιότητα πολλών από τις μελέτες, τις τρομερές αναφορές που συχνά οδηγούσαν σε ελλείψεις λεπτομερειών και μελέτες που χρησιμοποιούσαν διάφορες μεθόδους - όταν αναφέρονταν - και τα αντιφατικά αποτελέσματα. Αυτό δεν θα μας έκανε - χρειαζόμασταν σαφείς κανόνες για την αξιολόγηση και την ερμηνεία των αποδεικτικών στοιχείων.
Η προσέγγισή μας, αυτή της ιατρικής που βασίζεται σε αποδείξεις, δεν τα πήγε καλά με τις διάφορες παρατάξεις που άσκησαν πίεση στον ΠΟΥ να παρέμβει με βάση αδύναμα στοιχεία. Ωστόσο, ο ΠΟΥ ήταν προσεκτικός, καθώς το 2010 αποκαλύφθηκε ότι οι επιστήμονες που είχαν συμβουλεύσει τον οργανισμό για τον σχεδιασμό της πανδημίας για τη γρίπη είχαν πληρωθεί από φαρμακευτικές εταιρείες που επωφελήθηκαν από τις κατευθυντήριες γραμμές. Αυτές οι συγκρούσεις συμφερόντων δεν είχαν ποτέ δημοσιοποιηθεί.
Οι σύγχρονοι μιασματικοί που πιστεύουν ότι η μετάδοση γίνεται σε μεγάλες αποστάσεις, συνήθως μέσω αερολυμάτων, ήταν αγανακτισμένοι που μας είχε δώσει τη δουλειά ο ΠΟΥ, πιθανώς επειδή δεν μπορούσαν να ελέγξουν την εργασία και τα συμπεράσματά μας. Αργότερα, θα παράσχουμε στοιχεία για τις προσωπικές τους επιθέσεις. Πριν προχωρήσουμε περαιτέρω, ας διευκρινίσουμε απλώς ότι στην αρχή, δεν κάναμε υποθέσεις σχετικά με τον τρόπο εξάπλωσης του SARs-CoV-2. Το μόνο που θέλαμε ήταν εύλογα έγκυρα στοιχεία για την αξιολόγηση των τρόπων μετάδοσής του, να αναφέρουμε τις σημαντικές επιπτώσεις της πολιτικής και να επισημάνουμε τους τομείς της επειγόντως αναγκαίας έρευνας.
Αυτό που είδαμε το 2020 ήταν μια υπερβολικά σίγουρη πρόβλεψη του τρόπου μετάδοσης, χωρίς να υποστηρίζεται από στοιχεία. Το μόνο που έπρεπε να κάνετε ήταν να καθίσουν δύο άτομα σε ένα δωμάτιο, ένα λεωφορείο ή ένα εστιατόριο ή να τραγουδήσουν στην ίδια χορωδία και θα μπορούσατε να καταλάβετε τον τρόπο μετάδοσης.
Οι δημοσιογράφοι είχαν μια μέρα πεδίου: στερούμενοι κριτικών αναλυτικών δεξιοτήτων και υποστηριζόμενοι από χθεσινούς “εμπειρογνώμονες”, η λειτουργία μπορούσε να αποσταχθεί στις μάζες.
Το σκηνικό διαμορφώθηκε μόλις οι κυβερνήσεις ακολούθησαν τις εκτιμήσεις κινδύνου τους. Αυτό που ξεκίνησε ως συζητήσεις έγιναν εντολές εν μία νυκτί.
Αυτό δεν είναι νέο φαινόμενο, καθώς είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους εμφανίστηκε η τεκμηριωμένη ιατρική στις δεκαετίες του '90 και του 2000. Ένα σύνολο ρητών κανόνων για τη διεξαγωγή, την ερμηνεία και την αναφορά διαφορετικών τύπων μελετών, όπως κλινικές δοκιμές, μελέτες ελέγχου περιπτώσεων ή κοόρτης και συστηματικές ανασκοπήσεις, πλαστογραφήθηκαν και έγιναν παγκοσμίως αποδεκτές. Αυτό δεν ισχύει για τις μελέτες μετάδοσης των αναπνευστικών ιών: δεν υπάρχουν πρότυπα αναφοράς, τυπικές μέθοδοι ή καθοδήγηση.
Εάν το σκεφτείτε αυτό, είναι ένα περίεργο εύρημα, λαμβάνοντας υπόψη την πραγματική ή την αντιληπτή επίδραση που έχουν οι αναπνευστικοί ιοί και τα νοσηρά και αδαή μέσα που ακολουθούν. Ένας λόγος για τον οποίο είναι τόσο εύκολο να χειραγωγήσει κανείς την κοινή γνώμη είναι η απουσία αποδεικτικών κανόνων.
Για να περιορίσουμε τον θόρυβο των αποδεικτικών στοιχείων κακής ποιότητας, έπρεπε να εξετάσουμε το είδος των αποδεικτικών στοιχείων που θα μπορούσαν να αξιολογήσουν αξιόπιστα τη μετάδοση του ιού. Επομένως, επανεξετάσαμε το ιστορικό της αξιολόγησης της αιτιότητας από άτομα που ήξεραν περί τίνος πρόκειται - άτομα που είχε απομονώσει ιικά παθογόνα όπως ρινοϊούς και κορωνοϊούς για πρώτη φορά.
Ξεκινήσαμε να ακολουθούμε τη διατύπωση των αρχών της αιτιότητας μεταξύ ενός μικροβίου και της ασθένειας από τους Γερμανούς γιατρούς και μικροβιολόγους Robert Koch και Friedrich Löffler. Ακολουθήσαμε την εμφάνιση της ιολογίας με τα αξιώματα που προτάθηκαν από τους Jack Gwaltney και J. Owen Hendley, με έδρα το Πανεπιστήμιο της Βιρτζίνια το 1978, έως την περιοχή της γονιδιωματικής, όπου τα στοιχεία άρχισαν να γίνονται κάπως αδύναμα.
Καθώς η γνώση της γενετικής μεγάλωνε, οι Fredricks και Relman το 1996 πρότειναν αναδιατύπωση των αρχικών αξιωμάτων του Koch του 1884 (η πρώτη διατύπωση των αρχών της αιτιότητας μεταξύ ενός μικροβίου και της ασθένειας), ενσωματώνοντας την κατάσταση της γνώσης εκείνη την εποχή.
Περαιτέρω βελτιώσεις περιλαμβάνουν την εισαγωγή της αλληλούχησης γονιδίων, αλλά δεν είχαμε ακόμα τα θεμέλια του τρόπου δοκιμής για μετάδοση.
Η ανάθεση αιτιώδους συνάφειας απαιτεί ένα συνεπές σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που εξαλείφουν άλλες βιολογικά εύλογες εναλλακτικές εξηγήσεις για τα γεγονότα ή τα καθιστούν απίθανα. Όπως είπε ο Σέρλοκ Χολμς, μετά την εξάλειψη του αδύνατου, ό,τι απομένει, όσο απίθανο κι αν είναι, πρέπει να είναι η αλήθεια.
Θα λέγαμε ότι όταν έχετε αποκλείσει όλες τις άλλες δυνατότητες μετάδοσης ή τις θεωρείτε απίθανες με βάση την ισχύ των αποδεικτικών στοιχείων, αυτό που παραμένει, όσο απίθανο κι αν είναι, πρέπει να είναι το σωστό.
Με βάση τις εμπειρίες μας από την εξαγωγή δεδομένων (τότε) από 591 μελέτες που συμπεριλήφθηκαν σε πέντε από τις ανασκοπήσεις μας, προτείναμε ένα Πλαίσιο για την αξιολόγηση της αιτιότητας μετάδοσης των αναπνευστικών ιών.
Το προτεινόμενο πλαίσιό μας, σε συνδυασμό με τον πειραματισμό και τη συνέπεια, μπορεί να μειώσει την αβεβαιότητα σχετικά με τη μετάδοση των αναπνευστικών ιών και να αυξήσει την εμπιστοσύνη σε συγκεκριμένους τρόπους μετάδοσης.
Το ιεραρχικό μας πλαίσιο για την αξιολόγηση της αιτιότητας μετάδοσης των αναπνευστικών ιών συνοψίζεται στο σχήμα παρακάτω.
Αυτό συνδυάζει επιδημιολογικά, κλινικά και μοριακά δεδομένα για την αξιολόγηση της πιθανότητας μετάδοσης από τα στοιχεία που παρουσιάζονται σε μια μελέτη. Καθώς αυξάνεται η αξιοπιστία των αποδεικτικών στοιχείων, αυξάνεται και η αξιοπιστία και η αναπαραγωγικότητά τους, σχηματίζοντας μια ιεραρχία όπου τα στοιχεία υψηλότερης ποιότητας βρίσκονται προς την κορυφή της πυραμίδας στο παρασκήνιο.
Στο κάτω μέρος της πυραμίδας υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν απλώς δυαδική PCR - το βασικό στήριγμα στην αρχή της πανδημίας, που οδήγησε σε κακής ποιότητας στοιχεία που ενημερώνουν τη μετάδοση. Ορισμένοι χθεσινοί “εμπειρογνώμονες” ένιωσαν ότι απειλούνται από την προσέγγιση:
Παρά την καταδίκη, η “πυραμίδα του Μένγκελε” εμπλουτίστηκε σύντομα από το πρώτο ανθρώπινο πείραμα πρόκλησης με τον SARS-CoV-2, το οποίο θα συζητήσουμε σε μελλοντικές αναρτήσεις. Το tweet δείχνει την άγνοια της ιστορίας, την προσωπική επιθετικότητα και την έλλειψη της πιο στοιχειώδους επιδημιολογικής γνώσης.
Το πλαίσιο απέχει πολύ από το τέλειο. θα πρέπει να εξελίσσεται με την ωρίμανση της γνώσης μας. Ελπίζαμε ότι άλλες ομάδες θα το χρησιμοποιούσαν και θα βοηθούσαν στην ανάπτυξή του, όπως ακριβώς συνέβη με τις οδηγίες των κλινικών δοκιμών. Ωστόσο, δεν μας έχουν ξεπεράσει στη βιασύνη για να το χρησιμοποιήσουν...
Θα επανέλθουμε τόσο στο περιεχόμενο των ενημερωμένων μας ανασκοπήσεων μετάδοσης, όσο και στην πρακτική εφαρμογή του πλαισίου, εξετάζοντας για παράδειγμα το ρόλο των περιπτώσεων που αρχικά ήταν ασυμπτωματικές και στη συνέχεια ανέπτυξαν συμπτώματα ή εκείνων που δεν τα ανέπτυξαν ποτέ (προ-και ασυμπτωματικά, όπως είναι γνωστά).
Ορισμένοι αναγνώστες μπορεί να αισθάνονται λίγο μπερδεμένοι σε αυτό το σταυροδρόμι της κλινικής ιατρικής με τη μοριακή και κλασική επιδημιολογία και τις λοιμώδεις νόσους. Θα προσπαθήσουμε να εξηγήσουμε. Εάν αποτύχουμε, θα ζητήσουμε από τους συνδρομητές μας να μας πουν πού μπορούμε να βελτιωθούμε.
